初診の患者様へのお願い

  1. 問診チェック表を下記フォームで送っていただくと初診料の割引があります。（初診料1,500円→1,000円）
  2. 初診は問診60分、体表観察、検査等10～20分、鍼灸治療30～40分、お身体の状態、養生法等の説明 10～20分、合計で２時間～2時間半程度お時間がかかります。2回目からは3０～60分程度です。
  3. お顔の色つや等を診ますので、女性の方はできるだけお化粧を控えめにしてお越しください。
  4. お腹や背中も診ますので、ワンピースや着物、ボディースーツ等はご遠慮ください。
  5. 舌診といって舌の状態を診ますので、当日は舌に色がつくような飲食物（コーヒーや紅茶、仁丹、飴、ジュース等）をお控えください。
  6. 病院などで処方されているお薬がある方はお薬手帳か、お薬の内容がわかる物をお持ちください。
  7. 医療機関での血液検査データーや、レントゲン、CT、MRI、等の画像データーがあればお持ちください。
  8. 当日はお時間に余裕をもってお越しください。
  9. 治療前後は激しい運動をお控えください。

    ■ご予約情報

    ■問診表
    (東洋医学による体質や五臓のアンバランスを診るための質問です)
    常に感じる場合は○、時々感じる場合は△にチェックをつけてください。
    空欄にはあてはまる内容があれば書き込んでください。
    ※個人情報保護法に基づき、当ページで入力された個人情報を診療目的以外で使用することはありません。

    1. 頭が痛い
    2. 首・肩・背中が()
    3. 寝違いをおこしやすい()
    4. 関節が痛む()
    5. 腰が痛い
    6. カゼを引きやすい()
    7. カゼを引いた場合() が長引く
    8. アレルギーがある()
    その他：
    9. () が出る
    10. 痰が()
    11. 口内炎ができる()
    その他：
    12. のどが()
    13. () がある
    14. めまいがする()
    15. 目の症状()
    その他：
    16. 耳の症状() ()
    その他：
    17. 悩み・心配事・不安がある
    18. 眠れない
    19. () に体調を崩す
    20. 食欲がない
    21. よく() になる
    22. () がある
    23. 乗り物酔いする()
    その他：
    24. 腹が()
    25. 胃が()
    26. 身体がかゆい ()
    部位：
    27. 冷え症である
    28. むくみがある
    場所：
    29. 小便の()
    30. のぼせる
    31. けいれんする
    場所：
    32. 疲れを感じる()
    33. 先天性の異常がある
    具体的に：
    34. 体重の() がある
    ( kg → kg
    35. 出血傾向がある()

    その他、該当する番号にチェックするか、具体的に記入をお願いいたします。

    1. 医療機関から薬をもらっている
    2. サプリメントを服用している
    3. 健康のために心掛けていること 具体的に：
    4. PCモニタやスマホを観ている時間
    (約 時間/日)
    5. 余暇の過ごし方 例）ゴルフ、登山、映画鑑賞 等
    6. 運動習慣
    内容