初診の患者様へのお願い

  1. 問診チェック表を下記フォームで送っていただくと初診料の割引があります。(初診料1,500円→1,000円)
  2. 初診は問診60分、体表観察、検査等10~20分、鍼灸治療30~40分、お身体の状態、養生法等の説明 10~20分、合計で2時間~2時間半程度お時間がかかります。2回目からは30~60分程度です。
  3. お顔の色つや等を診ますので、女性の方はできるだけお化粧を控えめにしてお越しください。
  4. お腹や背中も診ますので、ワンピースや着物、ボディースーツ等はご遠慮ください。
  5. 舌診といって舌の状態を診ますので、当日は舌に色がつくような飲食物(コーヒーや紅茶、仁丹、飴、ジュース等)をお控えください。
  6. 病院などで処方されているお薬がある方はお薬手帳か、お薬の内容がわかる物をお持ちください。
  7. 医療機関での血液検査データーや、レントゲン、CT、MRI、等の画像データーがあればお持ちください。
  8. 当日はお時間に余裕をもってお越しください。
  9. 治療前後は激しい運動をお控えください。

    ■ご予約情報

    ■問診表
    (東洋医学による体質や五臓のアンバランスを診るための質問です)
    常に感じる場合は○、時々感じる場合は△にチェックをつけてください。
    空欄にはあてはまる内容があれば書き込んでください。
    ※個人情報保護法に基づき、当ページで入力された個人情報を診療目的以外で使用することはありません。

    1. 最近、髪の毛が()
    2. 白髪がふえた
    3. 頭が痛い
    4. 寝違いをおこしやすい
    5. 首・肩・背中が()
    6. 関節が痛い
    7. 手・足が ()
    8. 朝に手がこわばる
    9. 腰が痛い
    10. ぎっくり腰をおこしやすい
    11. 現在風邪をひいている
    12. よく風邪をひく
    13. 背中がぞくぞくする(寒け)
    14. 熱がある
    15. 鼻がつまる
    16. くしゃみ・鼻水がでる
    17. 咳がでる
    18. しゃっくりがでる
    19. ゲップがでる
    20. あくびがでる
    21. ため息がよくでる
    22. たんがでる
    23. 胸が苦しい
    24. どうきがある
    25. 息がきれる
    26. めまいがする
    27. 目が()
    28. 光がまぶしい
    29. 涙がでる
    30. 目の病気がある
    31. 視力に異常がある
    32. 悩み・心配事・不安がある
    33. 眠れない
    34. 雨の日に体が重くなる
    35. 食欲がない
    36. 食後眠たくなる
    37. よく()になる
    38. 吐き気がする
    39. 乗り物酔いする
    40. 胃が()
    41. 胸やけする
    42. 腹が()
    43. 身体がかゆい
    44. アレルギーがある
    45. 湿疹ができやすい
    46. むくみがある
    47. 小便の出が悪い
    48. 小便の後不快感がある
    49. 耳鳴りがある
    50. 聴力に異常がある
    51. 扁桃をはらしたことがある
    52. のどが()
    53. のぼせる
    54. けいれんする
    55. 冷え症()である
    56. ぢがある
    57. 疲れやすい ()
    58. 先天性の異常がある
    59. 精力が減退する
    60. 体重の()がある
    61. 生理不順である
    62. 生理痛がある(生理)
    63. おりものがある
    64. 出産に異常があった
    65. 流産したことがある
    66. 閉経している