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問診表（東洋医学による体質や五臓のアンバランスを診るための質問です）
常に感じる場合は◎、時々感じる場合は○にチェックをつけてください。
◎
○
症状
◎
○
症状
1.首、肩、背中がこる
34.雨の日や雨の前に症状が悪化する
2.首、肩、背中が痛い
35.鼻がつまる
3.頭が重い（前部、全体、後部）
36.くしゃみ、鼻水が出る
4.頭が痛い（拍動性、締め付けられる）
37.咳が出る
5.筋肉がつる(手、足、背中)
38.痰がでる
6.悩み、心配事、不安感がある
39.扁桃腺が腫れる
7.眠れない（薬）
40.よく風邪をひく（一年に回位）
8.眠りが浅い（薬）
41.寒気がする
9.肝臓の病気になったことがある
42.アレルギーがある（）
10.イライラする
43.蕁麻疹が出る
11.怒りっぽい
44.小便の回数が多い(1日10回以上)
12.春先に体調が悪くなる
45.小便の回数が少ない(1日5回未満)
13.目が疲れる
46.小便の出が悪い
14.目がかすむ
47.むくみがある
15.めまいがする
48.手・足がほてる
16.体がフワフワする
49.足・腰が重い
17.口が渇く
50.腰が痛い
18.喉がつまる
51.耳鳴りがある
19.動悸がする
52.難聴である
20.息切れする
53.冷え性である
21.不整脈がある
54.疲れやすい
22.食欲がない
55.精力が減退する
23.食後眠たくなる
56.手、足の裏、顔、頭によく汗をかく
24.便秘する（週に回排便）
57.手、足、顔がほてる
25.下痢や軟便が多い
58.長湯をすると体がえらくなる
26.吐き気がする・胃がむかむかする
<以下は女性のみお答えください>
27.胃が痛い
59.生理不順である
28.胃がもたれる
60.生理痛がある(生理前中後)
29.胸やけがする
61.おりものがある
30.口内炎ができる
62.出産に異常があった（）
31.乗り物酔いする
63.流産したことがある
　人工回 自然回
32.腹が張る
64.閉経している 才頃
33.腹が痛い